24 ноября 2020 • 18:00
369

Изменения в системе ОМС: зачем они нужны?

Законопроект об обязательном медицинском страховании направлен на повышение доступности медпомощи людям, а также на улучшение качества самой базовой программы ОМС. В ГД отмечают, что передача функции страховщика государству увеличит доступность высокотехнологичной помощи для населения.

Что такое ОМС?

Базовая программа ОМС — это основные медицинские услуги: скорая помощь, прием терапевта или педиатра, посещение профильных специалистов в поликлинике или в медицинском центре по направлению. По «базовой» обязательной страховке можно и в больнице полежать, и операцию сделать. Речь идет о тех процедурах, которые поставлены «на поток».

Но, по большей части, базовая программа — не про лечение, а про профилактику. Для каждого застрахованного ежегодно расписывается целый свод медицинских услуг, которые он может получить по программе ОМС. Кроме того, в каждом регионе устанавливаются свои тарифы на медицинские услуги.

Перечень очень подробный, он предусматривает, — сколько раз в год человек может побывать на приеме у того или иного специалиста, какие лабораторные исследования и в каком количестве ему положены, на сколько дней дневного стационара он может рассчитывать и сколько раз к нему бесплатно приедет скорая помощь.

Дополнительными статьями к страховке, помимо перечня основных, идут диспансеризация и сложные виды диагностики (МРТ, КТ, УЗИ, эндоскопические, генетические исследования, ангиография и др.).

Что такое высокотехнологичная медпомощь?

Однако для того, чтобы вылечить тяжелое или редкое заболевание, базовой программы ОМС недостаточно. Необходима так называемая высокотехнологичная медицинская помощь, то есть лечение с использованием сложных медицинских технологий, новых и уникальных методов. С помощью таких методов, например, лечат ишемическую болезнь сердца.

Также высокотехнологичная медпомощь нужна при эндопротезировании суставов, проведении операций при онкологических заболеваниях, глаукоме, установке кардиостимуляторов. К сожалению, именно такого рода медицина нужна довольно часто пациентам.

По ОМС чаще всего такое лечение получить невозможно – перечень услуг, входящих в программу обязательного страхования, довольно скудный. Однако правительственные поправки в закон «Об обязательном медицинском страховании», принятый сегодня в третьем чтении Государственной Думой, направлен на создание отдельной строки в ОМС — оказание высокотехнологичной помощи в федеральных учреждениях. На эти цели в будущем году уже предусмотрено 119,4 млрд рублей.

Роль страховых медицинских компаний в здравоохранении

Одобренные депутатами поправки призваны решить, пожалуй, ключевую проблему: убрать посредника при оказании медицинских услуг, которые финансируются из федерального бюджета.

Сегодня страховые компании, по словам члена комитета ГД по охране здоровья Алексея Куринного, свою прямую задачу — защищать интересы застрахованных — не решают, занимаются защитой прав людей формально.

«Например, только информируют, что диспансеризация проходит. Это могут делать и госструктуры с помощью рассылки бесплатных СМС. Создать систему информирования в разы дешевле, чем платить страховым компаниям»,

говорит депутат.

Кроме того, вызывает вопрос нужности контроля работы медиков со стороны страховщиков: врачи лишний раз «перестраховываются», назначая не лучшее лечение, а такое, которое легко будет затем обосновать перед страховой медицинской организацией. К слову: за счет штрафов СМО получают 5-8 млрд рублей — около 25% от суммы, которую выписывают больницам после проведения независимых экспертиз.

По мнению авторов поправок, можно обойтись без посредников в вопросах оказания медицинского обслуживания по программе ОМС. Тем более, что изменение норматива в законопроекте — не репрессивная мера. Депутаты указывают на то, что за последние годы увеличился объем финансирования по программе, однако коэффициенты расчета для оказываемых услуг остались прежними.

«Государственная страховка»

Согласно поправкам, государство возьмет на себя контроль над финансированием и качеством «федеральной» медицинской помощи, а также ответственность за это. На это ранее обращал внимание Председатель Госдумы Вячеслав Володин.

 «Правильно было бы все-таки подумать о том, а кто же все-таки отвечает за качество здравоохранения. Вот в данном случае будет отвечать государство, решая эту задачу через финансирование напрямую медицинских высокотехнологичных учреждений. Ведь до сегодняшнего дня у нас страховые компании медицинские на себя ответственность за качество медицины не взяли»,

отметил спикер ГД Вячеслав Володин.

Сегодня это как никогда актуально: пандемия коронавируса выявила много слабых мест в российской системе здравоохранения. «Точек роста» в ней тоже достаточно, и это как раз федеральные специализированные медцентры, НИИ с клинической базой. Пока что они получают финансирование по остаточному принципу. У регионов просто нет средств на достойное обеспечение медицины как науки — решить бы проблемы «первого звена».

Привести в соответствие

Объемы предоставления высокотехнологичной медицинской помощи, согласно принятым поправкам, будут распределяться и перераспределяться между медицинскими организациями, подведомственными ФОИВам, с учетом мощностей таких организаций и объемов оказываемой медицинской помощи за счет иных источников финансирования. Порядок распределения и перераспределения указанных объемов устанавливается Правительством РФ.

Финансирование с учетом мощностей федеральных клиник и объемов оказываемой помощи возьмет на себя государство. Также законопроектом устанавливается, что федеральный фонд будет вести единый реестр медицинских организаций, работающих в сфере ОМС. 

«Это позволит видеть, какой тариф для выполнения какой работы нужен, и они просто будут приведены в соответствие»,

поясняет председатель Комитета Госдумы по охране здоровья Дмитрий Морозов.

Для определения тарифов нужен всесторонний медико-экономический анализ, и он прописан в законопроекте как полномочия Федерального Фонда ОМС. С появлением единого реестра контроль за формированием тарифов «на местах» упростится.

«Считаем правильной такую формулировку: федеральным клиникам федеральное финансирование и федеральный контроль»,

резюмировал Морозов.

Одновременно уменьшится и норматив средств на ведение дел по ОМС, отчисляемых территориальными фондами страховым компаниям — с 1-2% до 0,8-1,1%, и это позволит к 2023 году сэкономить до 6,8 млрд рублей. Эти средства могут быть направлены на реализацию территориальных программ ОМС, считают авторы поправок. А значит, выгоду получит и «первичное звено» здравоохранения, оставшееся в ведении ТФОМС: медицинская помощь на местах станет доступнее.